Voertuigwijziging verzekering

Persoonlijke gegevens

Bedrijfsnaam
Voorletters*
Voornaam
Achternaam*
Aanhef* Dhr. Mevr.
E-mailadres*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*

Voertuiggegevens

Voertuigwijziging per*
Polisnummer*
Oude kenteken*
Nieuwe kenteken*
Meldcode(laatste 4 cijfers chassisnummer)*
Gewicht (Kg) *
Bouwjaar*
Laadvermogen
Kilometerstand
Merk*
Model*
Type*
Brandstof* Maak een keuze... Benzine Diesel LPG Benzine/Elektra
Cataloguswaarde*
Aanschafwaarde
Waarde extra uitvoering*
Genoemde waarden zijn Incl. btw
 Excl. btw
Aantal kilometers per jaar* < 12.000
 < 20.000
 > 20.000
Gewenste dekkingomvang Audi Car Insurance WA
 Audi Car Insurance WA + Beperkt Casco
 Audi Car Insurance WA + Volledig Casco
 Audi Car Plus Insurance WA + Volledig Casco
No-claim beschermer Ja Nee
Rechtsbijstands
-verzekering* -Maak een keuze- Verhaalservice Raad & Daad Polis Motorrijtuigen Raad & Daad Polis Verkeersdeelnemers Raad & Daad rechtshulp Particulieren Geen
Schadeverzekering inzittenden* 455.000 910.000
Ongevallenverzekering inzittenden* Overlijden € 7.500 en Invaliditeit € 15.000 Overlijden € 10.000 en Invaliditeit € 20.000 Overlijden € 12.500 en Invaliditeit € 25.000
Niet alle gegevens zijn juist ingevoerd. Controleer de gemarkeerde velden.  
Velden met een * zijn verplicht.

Als u hier gegevens invult gaat u ermee akkoord dat we deze gegevens verwerken conform ons privacyregelement. Voor een nadere toelichting verwijzen we u naar het privacystatement op deze website.